Медицинское страхование — это… Что такое Медицинское страхование?

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Медицинское страхование в России Екатерина Ткаченко

Когда в дом приходит болезнь, многим пациентам приходится надеяться лишь на бесплатную медицинскую помощь. Получить ее может каждый, кто озаботился оформлением специального страхового полиса. Такая система позволяет получить полноценную безвозмездную медицинскую помощь как жителям России, так и гостям страны. Нередко такой подход к защите своего здоровья спасает жизнь и здоровье.

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Медицинским страхованием считается полноценная защита населения и интересов людей в области здравоохранения.

Когда возникают проблемы, соответствующие указанным в полисе, она гарантирует выплату определенных сумм или оказание услуг медицинского характера за счет сумм, накопленных страховым фондом.

Такие организации берут на себя ответственность за несение затрат при нарушении состояния здоровья клиента с момента, когда произошло подписание договора, и уплаты первых сумм взноса. При этом изменения в здоровье должны совпадать с одним или несколькими зарегистрированных в договоре.

Существуют такие основные виды медицинского страхования:

  • обязательное;
  • добровольное.

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это элемент, который входит в сложный механизм госсистемы соцстрахования граждан России. Эта страховка – гарант равных прав на получение помощи медицинского характера. Весь объем и условия получаемой помощи полностью соответствует тем, которые заявлены программой обязательного страхования.

Добровольное страхование (ДМС) несколько отличается от обязательного. Пакет предоставляемых страхующей компании услуг более разнообразен, при этом имеет спектр намного шире.

Правила такой страховки устанавливаются непосредственно компанией, берущей на себя обязанности по страхованию, но не выходит за рамки общих положений закона о страховании.

Договоры разных компаний могут отличаться в мелких деталях.

Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Разные виды медицинского страхования имеют список услуг, который может значительно отличаться. И все же, обязательный страховой пакет включает в себя:

  1. Обслуживание медицинского типа в экстренных ситуациях.
  2. Предоставление амбулаторной помощи, которая может понадобиться в поликлинике: проведение полной диагностики организма, проведение комплексного лечения на территории больницы, в дневном стационаре или в домашних условиях. Если возникает необходимость, обратиться за помощью можно также и в выходные дни или праздники.
  3. Предоставление помощи в стационарном отделении больницы при наличии патологий беременности, проведении аборта, родах, а также при острых приступах хронического заболевания, травме, отравлении, острых болезнях и в случаях, когда пациенту необходим круглосуточный надзор.
  4. Помощь медицинского характера в случаях, когда возникает необходимость использования высокотехнологичных методов лечения болезни или при использовании комплекса услуг диагностического и терапевтического лечения в условиях стационара, если надо использовать уникальные и/или сложные методики.
  5. Работа с населением просветительского характера, которая включает в себя ряд мероприятий, направленных на санитарно-гигиенические нормы.

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • лица, на которых оформлен страховой полис:
  • личности, которые проводят страхование;
  • федеральный фонд.

Объектами обязательного страхования называют:

  • фонды территориального значения;
  • организации медицинского характера, обеспечивающие страховую деятельность;
  • разнообразные организации, чья деятельность находится в сфере медицинского обслуживания.

Для лучшего понимания всей системы необходимо знать нюансы процесса взаимодействия между собой субъектов страхования и объектов ОМС.

Если смотреть на картину в целом, то все виды медицинского страхования в РФ выглядят как сеть, состоящая из всех субъектов ОМС и их отношений между собой, приводящих к решению вопросов по формированию новых страховых фондов, а также использованию финансовых поступлений на предоставление помощи медицинского характера. Основной частью денежного обеспечения ОМС является бюджет России, поступления из которого регулируются в пределах системы.

Как работает обязательное страхование

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Выделенные на обязательную страховку бюджетные суммы распределяются таким образом:

  1. ОМС не предусматривает финансовых выплат населению. Эти деньги направляются на оплату услуг медицинского характера, предоставляемых в заведениях здравоохранения для пациентов безвозмездно. Средства направляются непосредственно в систему учреждений, работа которых направлена на лечение и профилактику заболеваний.
  2. Возможны ограниченные суммы материальной компенсации медицинских расходов, которые не включают в себя средств на оплату временной неработоспособности.
  3. Используется индивидуальный принцип страхования. Оформить страховой полис на целую семью, как это нередко делается за границей, невозможно.
  4. Тарифы взносов выплачиваются в равной мере как государством, так и работодателем. Государство в таком случае берет на себя роль страховщика. Работников не причисляют к участникам финансирования действующей системы ОМС.

Программы территориальной направленности

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Основная схема работы страхования здоровья в обязательном порядке является базовой, соответственно, распространена на территории всей страны. Однако, в зависимости от региона, потребности в тех или иных услугах имеют большие различия. В связи с этим, на ее основе разработаны территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые полностью соответствуют единым нормам и финансируются за счет средств, полученных от субъектов России.

Средства, направленные в бюджетные фонды территориальных программ, – это разница между нормами финобеспечения программы ОМС на базовой и территориальной основах, но при этом учитывается количество оформивших страховой полис лиц, проживающих на территории того или иного субъекта РФ. Объемы помощи включают данные застрахованных граждан за пределами субъекта.

Заключение договора об обязательном страховании

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Когда формируется любой договор, в нем оговариваются обязанности обоих сторон, которые принимают участие в его заключении. В связи с этим, обязанностями лица, оформляющего полис страхования, являются:

  1. своевременно и без задержек вносить страховые взносы;
  2. при обращении в медицинское учреждение за помощью предъявлять полис, исключение может составить только экстремальная ситуация;
  3. сделать выбор организации, которая будет проводить страхование личности и подать заявление об этом лично или с помощью посредника;
  4. при изменении определяющих личность документов, смене жительства или других данных уведомлять страховую компанию не позже 1 месяца после изменения;
  5. при переезде в другой регион, на протяжении одного месяца выбрать новую страховую организацию.

В обязанности страховика входит:

  • на протяжении 3 рабочих дней после получения данных о страховании личности и получения полиса ОМС из фонда территориального значения передать информацию в письменном виде застрахованному лицу;
  • обеспечить своевременное предоставление клиенту полиса ОМС в порядке, который регламентируется настоящим законом федерации;
  • следить, чтобы застрахованное лицо получило информацию о своих обязанностях и, соответственно, правах.

Кому выдается полис обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

За оформление полиса обязательного страхования платить не нужно: государство предоставляет его безвозмездно. Таким же образом проводится страхование граждан, временно оставшихся без работы. Получить полис можно как самостоятельно, так и с помощью посредника не только россиянам:

Кому выдается полис ОМС Термин действия полиса
Лицам, имеющим гражданство РФ. Не имеет ограничения термина действия.
Лицам, воспользовавшимся правом на получение медицинской помощи, которая соответствует закону «О беженцах». Выданный бумажный полис имеет срок ограничения до конца года в случаях, если он не превышает терминов разрешения на пребывания на территории РФ. В других случаях – до конца сроков пребывания в стране.
Пациентам, имеющим гражданство стран-членов ЕАЭС, которые временно пребывают на территории РФ в связи с профессиональной необходимостью. Полис оформляется до конца года, если этот термин не превышает сроков договора о предоставлении работы сотрудникам.
Лицам, не имеющим определенного гражданства или временно проживающим в РФ гражданам других государств. Оформляется полис, срок которого истекает до конца года, если этот термин не превышает сроков действия документального разрешения на проживание в стране.
Гражданам других государств, относящимся к категории членов Комиссии лиц, занимающих высокие должности и работникам органов ЕАЭС, которым необходимо временно находиться на территории РФ. Источник: https://vneriskov.ru/zhizn-zdorovie/medstrahovanie-v-rossii-vidy-i-preimushchestva © vneriskov.ru Полис оформляется до конца года, но на термин, который не превышает срок исполнения полномочий.

Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование - это... Что такое Медицинское страхование?

Система добровольного медицинского страхования – это виды медицинского страхования в России, которые предусматривают и дают гарантии на бесплатное медицинское обслуживание, оговоренное в договоре с организацией, занимающейся медстрахованием. Полис, согласно такому договору, включает в себя помощь по проведению профилактики заболеваний, организации качественного реабилитационного периода после болезни, а также полное обеспечение лечебно-диагностической поддержки.

Читайте также:  Инвентаризация денежных средств в кассе: проведение и типичные ошибки

Разные виды добровольного медицинского страхования включают в себя дополнительные услуги:

  • консультацию и прием у стоматолога, проведение хирургических операций стоматологического направления, физиотерапевтическое лечение, а также протезирование;
  • ряд косметических услуг, таких как эстетическая хирургия, а также методики мануальной терапии;
  • лечение болезней критического характера, таких как обострение болезней, перешедших в стадию хронических, или заболевания из группы онкологических;
  • опции персонального характера, которые могут включать в себя дополнительный список клиник, а также полноценные консультации и лечение в клиниках, расположенных в других странах.

Особенности ДМС для граждан РФ

С помощью добровольного медстрахования граждане России расширяют комплекс безвозмездных услуг медицинской помощи, в том числе лечение в платной клинике.

Такой вид полиса действует на определенной территории, согласно которой он оформлен.

Стандартный договор предусматривает также проведение лечения типичных детских болезней и целый ряд преимуществ, предоставляемых беременным женщинам и роженицам.

Особенности ДМС для иностранцев

Оформление полиса добровольной страховки иностранным гражданам гарантирует предоставление помощи на территории страны, оговоренной в договоре. Такой полис – обязательный документ для законного нахождения в России.

Начало оформления должно совпадать с первым днем пребывания в стране. При отсутствии данного документа у граждан других стран налагается штраф.

Медпомощь в таких случаях предоставляется только при критическом состоянии здоровья гостя страны или при наличии прямой угрозы жизни.

Оформить полис может любая компания, у которой есть лицензия. При этом перед началом оформления надо проконсультироваться со специалистом. Стоимость полиса зависит от услуг, входящих в перечень страховки.

Учитывается место жительства иностранного гостя.

Если иностранный гражданин не знает русского языка, компания-страховщик обязана посоветовать учреждение, в котором есть сотрудники, знающие иностранные языки, один из которых ему известен.

Медицинское страхование — это… Что такое Медицинское страхование?

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования[1].

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

  • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения;
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи.

Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.[2] В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

  • скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
  • амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
  • оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
  • льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
  • вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
  • проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
  • медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
  • стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Договор ОМС

  • в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
  • является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
  • содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
  • включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.
Читайте также:  Заявление на отказ от приватизации квартиры - образец: как оформить нотариальный отказ от участия и каковы последствия?

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца[3]. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

Права страхователя

  • участие во всех видах медицинского страхования;
  • свободный выбор страховой медицинской организации;
  • контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя

  • зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
  • заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
  • вносить страховые взносы в установленном порядке;
  • принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
  • предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.
  • Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.
  • Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.
  • Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.
  • Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

  • за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
  • за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Добровольное страхование

В этом разделе не хватает ссылок на источники информации.
Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 12 мая 2011.

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования.

Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

  • орган законодательной власти субъекта РФ
  • орган исполнительной власти субъекта РФ
  • страхователи (работодатель)
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
  • страховые медицинские организации и их ассоциации
  • орган управления здравоохранением
  • профессиональные медицинские ассоциации
  • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
  • лицензионно-аккредитационные комиссии
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
  • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.

Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.[4]

Платными медицинскими услугами являются:

  • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;[4]
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

  1. Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.

    )

  2. Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

  3. Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:
  • Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм
  • Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
  • Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

  • онкологических заболеваний
  • состояний, связанных с беременностью и родовспоможением
  • психиатрических заболеваний и их последствий
  • травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
  • системных заболеваний соединительной ткани
  • солнечной аллергии и солнечных ударов
  • заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.

Ссылки

Примечания

Что такое медицинское страхование

Диагностика сейчас достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось. Поэтому медицинское страхование — это то, с чем сталкивался практически каждый человек. Но не всем понятны нюансы: каким бывает медицинское страхование, какие услуги можно получить, кто оплачивает страховку, если человек ее получает бесплатно. Давайте разберемся.

Виды медицинского страхования

Медицинское страхование присутствует в России в двух вариантах: первый — обязательное страхование, второе — добровольное. Оба вида позволяют получать медицинскую помощь в рамках своих программ. Они отличаются объемами услуг, характером медпомощи, качеством сервиса, разнообразием опций, которые можно получить без доплаты. 

Что такое ОМС и ДМС

Если вы гражданин РФ, то вам предоставляется шанс использовать несколько видов программ по медицинскому страхованию: ОМС и ДМС.

  • Первый вариант вправе бесплатно получить любой житель страны.
  • Чтобы приобрести второй вариант, страхователь должен заключить договор по собственной инициативе или по желанию его работодателя.

Как работает ОМС и ДМС

ОМС — это обязательный вид медицинского страхования. Конечно, условно: если вы не оформите полис, у вас его не будет. Благодаря ОМС, люди, проживающие на территории РФ, могут получить помощь врачей бесплатно.

Страховым случаем, установленным законным стандартом, выступает любое ухудшение здоровья. Но все же в обоих вариантах часто возникает необходимость дополнительных затрат.

Например, оплаты необходимых лекарств или средств, затраченных на проезд до медучреждения.

Отличия ОМС и ДМС

Качество оказываемых услуг напрямую зависит от направления и квалификации медицинского учреждения, в которое вы обратитесь. В ОМС вы можете менять поликлинику не чаще, чем раз в год, в ДМС таких лимитов нет.

ДМС подразумевает оказание помощи в медицинских учреждениях, список которых прописан в страховой программе. Как правило, речь о поликлиниках и больницах с очень хорошим сервисом. Тут все индивидуально: нет общего списка, все зависит от страховой и того, что прописано в вашем полисе. ДМС гибче и во многом комфортнее, но доступен не для всех.

Какие услуги входят в ОМС и ДМС

По ОМС есть минимальная предусмотренная законом базовая программа, которая прописывает общие случаи, в которых можно получить помощь. Например, прописано, что помощь пациент может получить в таких случаях:

  • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения;
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Эти правила устанавливают общие рамки для всех регионов, но вот сам набор бесплатных услуг в зависимости от регионов может отличаться.

Как ОМС, так и ДМС покрывают базовые медицинские услуги: это первичная поликлиническая помощь, консультация врача на дому, стационарное лечение, скорая помощь.

В ОМС входит и помощь стоматолога в определенных пределах, а вот в полис ДМС стоматология входит не всегда, тут все зависит от программы — бывают полисы, не включающие в себя услуги дантиста, а бывают премиальные программы, которые покрывают едва ли не любую возможную стоматологическую помощь — это вопрос цены страховки.

В ДМС может входить специализированная медпомощь, современная диагностика и даже лечение за рубежом.

Стоимость, кто платит за ОМС и ДМС

Финансируется все за счет денежных средств фонда обязательного медицинского страхования, то есть из государственной казны.

В фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно обязан вносить взносы каждый работодатель — это 5,1% от зарплаты сотрудника. Существуют также фиксированные взносы.

Они обязательны для индивидуальных предпринимателей и некоторых категорий самозанятых. За счет этого копилка фонда пополняется, и он имеет возможность оплачивать страховки.

В ДМС страховую премию оплачивает человек, который покупает полис или его работодатель (речь тут может идти как о полной, так и частичной компенсации стоимости полиса ДМС в качестве бонуса).

Плюсы и минусы ОМС и ДМС

✅ Если человек оплачивает ДМС самостоятельно, то может выбрать страховую программу исходя из своих потребностей и возможностей.

✅ С полисом ДМС проще получить качественное и высококвалифицированное обслуживание. Зачастую в клиниках просто великолепный сервис.

✅ Держатель полиса ДМС в большинстве случаев (кроме, разве что, короновируса, где ДМС на практике не дает никаких особых преимуществ) будет помещен не в ближайшее медицинское учреждение, а в то, которое он выбрал сам, или же в то, которое заключило договор со страховой компанией.

❌ По ОМС меньше возможностей для маневра, ведь в идеале быть прикрепленным к поликлинике по месту жительства. Это не обязательное требование, но если вам понадобится помощь на дому от участкового врача, то важно прикрепиться именно к близлежащей поликлинике. Пакет возможной бесплатной помощи — один для всех.

✅ В ДМС таких ограничений нет: вы можете обслуживаться хоть во всех поликлиниках, которые входят в ваш полис в рамках оговоренного пакета услуг, а врачи могут приехать и на другой конец города, если вы пожаловались на температуру. Но, конечно, многое зависит от ситуации и условий программы.

❌ Тут есть и неочевидный минус ДМС: если у вас страховка с минимальным набором врачебной помощи (самый бюджетный полис), придя в частную клинику, вы можете столкнуться с серьезными затратами или, почувствовав себя некомфортно, вынуждены будете искать других врачей — возможно, даже по полису ОМС.

✅ Полис ОМС можно получить бесплатно, даже если вы официально не работаете.

❌ Полис ДМС — удовольствие недешевое. Такой бонус готовы оплатить далеко не все работодатели.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

Полис для выезжающих за рубеж — это контракт со страховой компанией, который гарантирует, что человеку будет оказана необходимая помощь при наступлении страхового случая.

Зачастую наличие такого полиса — обязательное условие для оформления визы, поскольку принимающей стране хочется иметь гарантии, что путешественник без денег не попадет в неприятную ситуацию, когда в больнице у него нет возможности за себя заплатить.

В базисном варианте страховка при выезде за границу — это медицинский полис, который обеспечивает оказание неотложной и прочей медицинской помощи. 

Как правило, в страховку включены:

  • экстренная медицинская и стоматологическая помощь,
  • медикаменты,
  • использование необходимого медицинского оборудования,
  • медицинская транспортировка,
  • перевозка останков,
  • возвращение из поездки.

Но многие ситуации в страховку не входят: нужно изучать условия конкретного предложения от страховой еще до поездки, чтобы понимать, на что вы вправе рассчитывать. Например, важный пункт — обострение хронических заболеваний. Встречается не всегда, но лучше, чтобы он был.

В целом туристическая страховка — это конструктор: вы можете собрать что угодно исходя из собственных приоритетов и состояния здоровья. Скриншот с сайта www.alfastrah.ru

Полис для выезжающих за границу зачастую предусматривает франшизу, но тем не менее позволяет получить медпомощь на довольно существенную сумму.

Но если, например, поездка подразумевает активный отдых или занятия спортом, за риски возможных травм нужно будет доплатить отдельно.

Полис можно оформить как на даты одной поездки, так и многократный или на целый год. О том, как можно сэкономить на туристической страховке читайте в отдельной статье.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *